第1章

3 年前我在急診科輪轉時，遇到過一位拾荒老人。

患者 60 多歲女性。

每天晚上家人休息後她就去拾荒，到晚上凌晨一兩點回來。

第二天家人都出去工作了，就在家帶小孫子，家人下班回來了孩子就給家人帶。

而這天，當家人下班給老人家打電話，撥打了很多次，可始終沒有人接聽。

直到推開家門，才猛然發現老人倒在房間的角落裡。

那天是深夜，我正在急診科輪轉值班，剛處理完幾個急症病人。

一個年青人抱著一位老人家衝進了急診科診室，後面跟著一個年輕女性，抱著一個兩三歲的娃娃。

「醫生，快救下我媽！」年青人大聲喊道。

我看了下被抱在手上的老人，大約 60 多歲的老年女性。

體型消瘦，臉色蒼白，看起來神志不太好，頭皮還有一些破損出血。

我趕忙讓家屬把她放到急診搶救室床上。

吸了氧心電監護建立靜脈通道後，患者仍舊沒有睜眼。

我喊了聲患者，她並沒有反應。

再拍了她肩膀，還是沒有反應。

直到用力壓了眼框，她才痛苦的睜開眼睛，不過馬上又昏睡過去了。

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我問家屬:「患者是你什麼人？」

「是我媽。」年青人說道。

我問家屬：「你是什麼時候發現老人家意識不好的？」

「我媽在家帶小孩，我剛下班，打了電話給我媽，但電話沒有人接聽，打了很多次也沒人接。直到推開家門才發現我媽倒在房間的角落裡。」

說著說著，年輕人哭了。

「那孩子呢？」

「孩子沒事，看著她奶奶暈倒了就在旁邊哭，哭累了就在旁邊睡著了。」

我看了眼一起陪同來的被她媽媽抱在手上的小孩，那樣活潑的樣子，估計沒出什麼問題。

年輕人不容易，上有老下有小，又遇到母親生病，我想他應該會很難。

「暈倒大概幾個小時了？」我繼續問他。

「我也不知道我媽暈倒了多久，隻知道我和我老婆今天把孩子交給我媽時，我媽說有些頭暈，可能是昨晚沒睡好的緣故。當時我們沒在意就去上班了。」年青人有些懊悔地說道。

「除了在家帶孩子，老人還有做什麼事嗎？」我繼續問年青人。

「我媽為了給我們減輕負擔，每天晚飯後會去附近撿垃圾回收。」年青人回答道。

我瞬間對這位老人肅然起敬。

雖然撿垃圾是髒話累活，但老人帶孩子空餘，還能自食其力，不給家人添負擔，還盡餘力去幫襯家人。

「前幾天有什麼不舒服嗎？」我繼續問道。

「沒有，前幾天沒有什麼不舒服。」年青人回答道。

「既往有什麼病嗎？」我繼續問道。

「之前挺健康的，沒有什麼病。」年青人回答道。

這就挺奇怪的，突然就出現了暈倒，意識模糊。

又沒有什麼誘因或既往病史，一時是很難查清楚病因的。

而意識障礙是神志改變的表現，很多原因都會引起。

我腦袋裡迅速回顧各大系統引起意識障礙的疾病：

「中樞神經系統疾病常見的有腦梗塞、腦出血，腦膜炎；呼吸系統有肺性腦病、肺栓塞、重症肺炎；消化系統有肝性腦病；泌尿系統有腎性腦病；內分泌系統有糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象；心血管系統有心肌梗死、惡性心律失常。」

這麼多疾病都可以引起意識障礙，可到底是哪種疾病引起？

因為病人陷入意識障礙，沒辦法表達，所以很難斷定。

「先給病人測個指尖血糖和拉個心電圖。」我囑咐護士。

血糖高和低都可能引起意識障礙。

而測血糖是最方便快速的指標。

很快血糖結果出來了，顯示是 4.2mmol/l。

血糖是正常的，說明並不是糖尿病酮症酸中毒或者低血糖引起。

再查心電圖。

其能基本排除惡性心律失常和心肌缺血或梗死等引起的意識障礙。

可意外的是，結果顯示心電圖隻有房性早搏，並沒有特殊異常。

所以，心髒疾患導致的意識障礙的可能性也很小。

我不放心，馬上給病人做了體格檢查：

神志模糊，意識昏睡，呼吸稍急促，血壓 94/64mmHg，血氧飽和度 92%，瞳孔等大等圓，對光反射尚靈敏，病理徵陰性，頸部強直？

「頸部有強直？」難道是腦卒中或腦膜炎？

可病人病理症卻是陰性的，這怎麼解釋？

「馬上請神經內科會診。」我囑咐護士。

遇到這種緊急情況，該請會診還得請會診。

畢竟意識障礙最常見的還是神經內科的疾病，而且還有疑似頸項強直的體徵。

不一會兒，神經內科的醫生就到了。

「什麼情況啊，這麼緊急。」

神經內科醫生跑過來時邊說邊抹下額頭的汗。

「兄弟，抱歉，實在情況緊急，幫忙看看，這個阿姨暈倒在家，意識障礙，我看疑似有頸項強直，需要排除你們科的疾病。」

「行吧，也不怪你們，都習慣了。」

說著，就給病人做起了體格檢查。

首先是看了病人反應，的確是昏睡狀態。

瞳孔也是靈敏的，病理徵是陰性的，而頸部的確疑似有強直。

「給病人做個腦 CT 吧。」神經內科醫生說。

「腦 CT 能快速排除腦出血和腦部佔位。」神經內科醫生補充說。

接著，病人被推去做腦部 CT。

不一會兒，結果出來了。

患者並沒有腦出血，也沒有腦佔位性病變。

這就不好解釋了。

這個病人到底是哪裡引起的意識障礙呢？

就在這時，護士說：「梁醫生，患者的血壓不好了，才 78/54mmHg。」

家屬一聽這話，也意識到不好，瞬間顯得更加焦慮了。

我趕快過去一看，病人繼續處於昏睡狀態，全身冒冷汗湿呼呼的，臉色顯得更加蒼白了。

我意識到這是休克的表現。

「馬上給患者蓋條被子，加快補液，同時用多巴胺 180mg 加上生理鹽水 32ml 微量泵泵入來維持血壓。」我跟護士說道。

「先給病人推 1ml 多巴胺。」我補充道。

結果 10 分鍾後，患者掙扎了下，意識似乎好些了，臉色慢慢紅潤起來。

復測血壓，94/62mmHg。

年青人喊了一聲「媽」，同時握著患者的手。

患者竟能睜開眼了，但又馬上閉上眼睛了。

看著病人比來的時候稍微好些，總算舒了一口氣。

可我知道，患者是暫時血壓升到正常範圍了。

而休克的原因卻並不清楚。

現在是藥物維持的血壓，隨時有繼續下降的可能。

而血壓低的原因最常見於心髒疾患。

「心肌酶出來了嗎？」我問規培醫生。

「出來了。」規培醫生說道。

我趕緊湊過去一看：肌鈣蛋白是正常的，肌紅蛋白也是正常，CK-MB 也正常。

這三個指標都是心肌梗死的指標。

現在結果正常代表心肌梗死引起的休克的可能性很小。

而另外一個指標卻引起了我的注意，那就是血常規白細胞 34*10^9/l。

我想，難道是感染引起的休克嗎？

正當我思考時，護士又在大喊，「梁醫生，患者血壓又下降了。」

家屬也跟著更加著急起來：「醫生，我媽的血壓又下降了，您趕快過來看下。」

我聽到後也瞬間愕然，趕緊跑過來一看，患者的血壓果然又下降了，才 78/52mmHg。

這可是在用多巴胺的情況下血壓還怎麼低。

我趕快讓護士調高了多巴胺的滴速。

可多巴胺滴速已經走到了 12ml/h 了，患者的血壓還是維持不住。

「加一組去甲腎上腺素吧。」我對護士說。

終於 10 分鍾後測量血壓，達到了 102/73mmHg。

這麼強的升壓藥才升高的血壓，這個休克真的很嚴重。

可既然知道血常規白細胞那麼高，那會是感染引起的休克嗎？

接著我再看中性粒細胞也很高，28*10^9/l。

CRP220mg/l，這指標也真的很高，是正常的幾十倍。

最主要還有一個指標 PCT，65ug/ml，正常範圍是小於 0.04ug/ml，這個指標提示感染，也是膿毒血症的一個指標，現在這個指標也這麼高。

所有這幾個指標都提示一個問題——「感染。」

確定是感染性休克沒錯了。

因為如果感染指標輕度升高，那還可能是其他原因引起的。

但現在的感染指標這麼高，如果用疾病一元論解釋的話，那一定就是感染導致的。

老人暈倒的原因找到了，就是因為感染。

現在已經知道是感染性休克了，那就盡早抗感染治療。

「給她上左氧氟沙星聯合頭孢哌酮舒巴坦注射液。」我對護士說。

這個左氧氟沙星聯合頭孢哌酮舒巴坦組合抗感染是非常強的抗感染方案，能覆蓋絕大部分的細菌和非典型病原體的感染。

剛上完抗生素，一個疑問立馬湧上心頭。

既然有感染性休克，可到底是哪個部位引起的感染呢？

因為感染性休克，總有個感染的源頭。

消化、呼吸、血液、神經、皮膚、心血管等系統都可以引起感染。

並且每個系統都有很多部位，每個部位都可能是感染源。

比如，皮膚，病菌可以從摔傷部位進入體內，誘發膿毒血症，引起感染性休克；

又比如消化系統，如肝膿腫，腸道感染、腹膜炎等也可以引起全身性休克。

規培醫生說：「患者有頭皮破損，是這個原因引起的感染性休克嗎？」

的確有這個可能 ，因為病菌可以通過破損的皮膚進入血液，然後繁殖再循環到全身，引起膿毒血症。

可這個破損的地方我檢查了，有些淤血，皮膚有些破潰，面積很小，應該是暈倒後頭部砸在地上才發生的，因此這個頭皮破損不是主要感染源。

但為了避免加重傷口和預防感染，我給她破損的頭皮進行了清洗和消毒，以及敷料覆蓋。

既往知道不是這個頭皮破損引起的感染性休克，那還有其他感染部位嗎？

「會是顱內感染嗎？」規培醫生說。

規培醫生的考慮的確是對的。

患者有意識障礙，有感染，而且還疑似頸項強直等體徵。

確診的話需要腰椎穿刺術。

就是病人處於彎腰側臥位，自腰 2 至骶 1（以腰 3-4 為主）椎間隙進行穿刺，抽取腦脊液去化驗，然後確診是否是顱內感染。

可現在病人處於休克狀態。

休克狀態是腰椎穿刺術的禁忌。

因此腰椎穿刺術無法進行。

就在這個時候，護士又出來大喊了：「醫生，患者血氧飽和度不好了。」

真是一波未平一波又起。

我趕緊過來一看，患者呼吸更急促了些，臉色和嘴唇也出現了發绀。

再一看血氧飽和度掉到了隻有 78%。

而正常血氧飽和度要大於 95%。